慢性病医保新政：从垫付压力到直接结算的暖心变革

Zbk7655 6天前阅读数 11 #滚动资讯

慢性病医保新政：从垫付压力到直接结算的暖心变革

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"现在看病就像逛超市，刷医保卡直接拿走，连自付的零头都省了！"浙江瑞安患糖尿病的王阿婆这句朴实的感慨，道出了近年来慢性病医保改革带来的最直观变化。长期被药费压得喘不过气的慢病患者家庭，正在经历一场由国家力量推动的医疗保障变革[citation:1]。

慢性病医保，为什么如此重要？

慢性病由于发病率高、病程长、有效控制率低、经济负担重等特点，已经成为威胁群众健康、影响经济社会发展的重大问题。数据显示，我国慢性病死亡人数占居民总死亡的比例竟然超过80%，这个数字背后是无数家庭被药费压得喘不过气的现实[citation:1][citation:2]。

"虽然大夫说得每天吃药，但那样花销真不小，我干脆难受的时候再买点药吃，没想到后来这血压真是压不住了。"云南省剑川县高血压患者吴女士的经历或许能引起很多人的共鸣。像她一样，许多慢病患者需要长期用药，但经济压力往往让他们选择"间歇性治疗"，结果反而导致病情加重[citation:1]。

不过话说回来，慢性病医保改革究竟用什么样的"国家力度"在改写患者"备案难、报销慢、用药贵"这一现状呢？让我们一步步揭开谜底。

报销比例提升与用药负担下降：实实在在的"减负"

深化门诊保障改革是慢性病医保的首要举措。自2021年国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》实施后，全国职工医保普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50%起步，并向退休人员倾斜[citation:1]。

截至2023年底，全国已有1.8亿"两病"（高血压、糖尿病）患者受益，累计减轻负担799亿元。而且2024年进一步将冠心病、脑血管病后遗症等纳入地方门诊保障范围[citation:1]。

地方省市在政策基础上也各显神通提高报销比例。例如： - 福州市职工医保参保人通过门诊慢特病登记后，高血压门诊费用报销比例从普通门诊的88%提升至90% - 恶性肿瘤放化疗报销比例从78%提升至85%，个人负担显著降低[citation:1]

在药品价格方面，国家组织药品集采覆盖高血压、糖尿病等领域，通过集中带量采购大幅降低药品价格。以高血压常用药氨氯地平为例，集采后价格从平均每片约5元降至0.15元左右，按每日一片计算，年用药成本从约1825元降至百元水平[citation:1]。

更让人放心的是，真实世界研究表明，集采中选的氨氯地平与原研药在降压效果、安全性及耐受性等方面均无统计学差异，疗效有充分保障。这意味着患者无需为高价药发愁，能以更低成本获取同等质量的药品[citation:1]。

跨省直接结算：流动人口的看病福音

对于很多随子女居住的老年人来说，慢性病跨省直接结算曾经是个大难题。"以前开慢病的药，要坐车去县城的医院，大医院就诊还人多，每次去开药一来一回费时又费钱。"这是大理州东华村高血压患者李阿姨的亲身经历[citation:3]。

但现在情况不同了。2021年，国家医保局启动高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算试点。截至2024年8月，覆盖了全国6.9万家定点医疗机构，实现每个县都有一家门诊慢特病定点医疗机构，累计减少患者垫付90.78亿元[citation:1][citation:5]。

2024年9月政策再次升级，将慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等5种疾病纳入跨省结算范围，实现10种病种全覆盖，并统一病种互认标准和结算流程[citation:1][citation:5]。

含山县的实践表明，推进跨省直接结算效果显著。2024年，该县居民门诊慢性病跨省直接结算达4873人次，医保基金支付505.40万元。同时，推进高血压、糖尿病在村卫生室直接刷卡结算，2024年已刷卡结算33816人次[citation:8]。

不过话说回来，虽然跨省结算病种扩大了，但各地病种数不一的问题仍然存在。例如云南省慢病病种达53种，广西壮族自治区门诊慢特病病种为38种，这种碎片化导致异地患者难以完全适应[citation:1]。具体到每个地区能结算哪些病种，可能还需要患者提前了解清楚。

办理流程简化：从"跑断腿"到"免申即享"

传统的慢性病办理流程曾让很多患者头疼不已。以往需要准备大量材料：《慢性病资格申请表》、近期住院病历复印件、诊断证明书、检查治疗报告单、社保卡复印件、身份证复印件、一寸照片等[citation:9][citation:10][citation:11]。

而且流程复杂：需要向慢性病办理协议定点医疗机构提交材料，由医疗机构审核后上传医保经办机构确认备案，备案成功后才能到慢性病定点医疗机构签约[citation:9]。这个过程往往需要20个工作日左右[citation:11]。

但现在，情况发生了根本性变化。"免申即享" 政策成为慢性病办理的一大亮点。金寨县自2023年7月1日起，对器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、恶性肿瘤3个病种，实现参保群众出院结算后，由县医保中心根据医保信息系统中的出院诊断等信息，直接认定相应的门诊慢性病，并通知参保群众即时享受相关待遇[citation:7]。

含山县医保局则通过简化申报流程，免去相关非必须的材料，用最快的速度、最少的环节、最简的材料，最大限度减少参保人员办事时间和办事成本。他们认真落实8种"免申即享"、7种"即申即享"门诊慢性病便民措施。2024年，该县门诊慢性病免申即享60人次，即申即享1310人次[citation:8]。

线上申报也成为新趋势。通过微信小程序、皖事通等线上平台，实现慢性病申报材料的在线提交和审核，让群众"少跑路"，数据"多跑路"。2024年，含山县门诊慢性病线上申报10889人次，审核通过5986人次[citation:8]。

药品保障与长期处方：让患者用药更安心

慢性病患者最担心的就是断药问题。现在，国家通过多种方式保障药品供应和可及性。

在药品保障方面，动态调整药品目录与价格谈判使得质优价廉药物进入慢病患者视野。2024年国家医保目录新增91种药品，其中糖尿病等慢性病用药15种，目录内药品总数达3159种[citation:1]。

金寨县对省基本医疗保险慢特病门诊用药目录调入140余种药品，涉及高血压、冠心病、恶性肿瘤等41个慢特病病种，充分保障参保人员门诊用药需求[citation:7]。

长期处方政策让患者无需频繁去医院开药。2021年《长期处方管理规范（试行）》明确，慢性病患者可开具最长12周的药量，并优先选择集采和医保目录药品[citation:1]。

呼和浩特、北京等地通过"极简取药""送药上门"等服务，减少患者往返医院频次。杭州、江门等地开通互联网复诊医保结算，慢性病患者可线上续方、医保支付，并享受药品配送上门服务[citation:1]。例如，杭州市拱墅区2024年通过"互联网+医保"为1.4万人次提供服务，节约就诊时间1.7万小时[citation:1]。

建立定点医院与药店协同的"双通道"供药机制，当医院内无法供应药品时，可通过外配渠道补足。部分地区将双通道药品纳入省内异地直接结算，参保人无需额外备案即可在就医地购药并享受参保地报销政策[citation:1]。